Основные подходы в реабилитации пациентов

leo

Физическая реабилитация пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы

По последним данным статистики Росздрава, численность сердечно-сосудистых заболеваний более дееспособной возрастной группы населения, заставляет всерьёз задумываться о профилактике и эффективных методах их лечения.

На сегодняшний день, нет единого направления в ведении данной категории пациентов, включающего комплексный подход. Ведя речь о пациентах с диагнозом ИБС (ишемическая болезнь сердца), то сам факт нахождения данной патологии в узкоспециализированных рамках кардиологии, не позволяет до конца проанализировать процессы формирования и развития дыхательной и сосудистой недостаточности. В то же время, пациенты с облитерирующим эндартериитом, атеросклерозом сосудов головного мозга (церебральной ишемией), попадающих в рамки компетенции неврологии, в большинстве случаев имеют трофическую недостаточность миокарда. Дело в том, что сосудистая патология в общем, имеет одну основную причину, включающую в процесс её развития, все системы организма.

Одна из генеральных задач в комплексном подходе лечения сосудистой патологии, является нормализация внешнего дыхания пациента. Здесь основную роль занимает процесс восстановления структурно – функциональных систем организма, по средствам реабилитации.

Помощь пациентам в данном случае, можно оказать лишь при их активном участии в лечебном процессе. Для этого, специалисты работающие с данной категорией больных, должны ясно представлять всю патологическую цепочку и причинно-следственные связи её формирования. Это необходимо для определения лечебной стратегии как в общем, так и при индивидуальном подходе.

Кратко касаясь этиологии патогенеза развития сосудистой недостаточности и атеросклероза, необходимо отметить факт постепенного развития трофических нарушений в тканях организма. Здесь стоит обратить внимание на роль ЦНС и ОДС в данном процессе. Изменение физиологии локомоций (двигательные нарушения) и проблемы с позвоночником в частности, зачастую являются причиной (не следствием) развития атеросклероза сосудов. Это в свою очередь, создаёт условия для формирования ишемических изменений в миокарде и нарушения мозгового кровообращения, при развитии сосудистой патологии и возникновении общей гипоксии тканей организма.

Акт внешнего дыхания (забор воздуха для газообмена в лёгких), при нормальной его реализации, является процессом, включающим сложное соматическое взаимодействие. Движение грудной клетки (мышц и костно-суставных сочленений туловища) и диафрагмы, с вовлечением вегетативной регуляции сосудистых стенок, взаимодействующих с работой поперечно-полосатой мускулатуры тела, стимулирует как метаболические процессы в организме, так и характеризует функциональное состояние в общем.

Кроме гипоксии в тканях организма, по причине нарушений газообмена в лёгких при оксигенации гемоглобина, происходят патологические изменения общей гемодинамики. Изменение экскурсии грудной клетки, влияет на скорость и объём циркулирующей крови, по средствам механизмов регуляции тонуса сосудов при работе мышечного насоса. Нарушение венозного возврата, из-за недостатка изменения давления в плевральной полости при движении грудной клетки на вдохе, влияет на преднагрузку миокарда. Это соответственно приводит к изменению величины последующего выброса крови, по большому кругу кровообращения. Уменьшение сердечного выброса при постнагрузке в центральные магистрали и уменьшение трофики мышечной ткани на периферии, запускает механизм развития сосудистой дистонии, за счёт снижения активной работы скелетной мускулатуры. Это в совокупности является причиной снижения как скорости, так и объёма циркулирующей крови в крупных магистралях и при капиллярном кровотоке. Таким образом, характеристики внешнего дыхания, являются как указано выше, основными показателями общего функционального состояния организма.

Остеохондроз как основная часть патологической цепочки, создающей условия для устойчивости в нарушении внешнего дыхания.

Функциональные блоки вертебральной зоны, кроме общеизвестных проблем (корешковые боли, ограничение подвижности межпозвоночных сегментов), неизбежно приводят к изменению показателей внешнего дыхания в патологическую сторону. Первичное изменение движения грудной клетки, непосредственно участвующей в осуществлении внешнего дыхания, в последующем приводит к изменению структурно – антропометрических показателей. Это в свою очередь, создаёт устойчивость образующихся патологических изменений, связанных как с ограничением подвижности сегментов грудной клетки (и ОДС в целом), так и изменение в сторону уменьшения объёма вдыхаемого воздуха. Данный факт, в свою очередь отражается на изменении (уменьшении) газообмена в лёгких, при изменении показателей жизненной ёмкости, напрямую зависящих от экскурсии грудной клетки при внешнем дыхании.

Далее, патологическая цепочка захватывает процессы оксигенации крови в лёгких при газообмене, соответственно изменяя клеточное дыхание и процессы гемодинамики в общем. В связи с уменьшением экскурсии грудной клетки, изменяется сосудистая регуляция за счёт снижения интенсивности мышечного насоса. Изменение работы поперечно-полосатой мускулатуры в сторону ограничения, приводит к развитию контрактуры мышечно-связочного и суставного аппарата как грудной клетки, так и всех сегментов позвоночного столба. Работа скелетных мышц в дистальных сегментах ОДС, снижается по причине развития дистонии капиллярного кровотока и соответственного трофического изменения в тканях.

Падение объёма циркулирующей крови (ОЦК), изменение микроциркуляции на периферии, общая сосудистая дистония, приводит к уязвимости сосудистых стенок. Более того, падение скорости и объёма микроциркуляции в дистальных сегментах, ведёт к нарушению метаболизма, в связи с нарушениями трофики и клеточного дыхания. Повышенная концентрация недоокисленных продуктов клеточной жизнедеятельности и распада, в условиях повышенных энергозатрат при физических нагрузках, в свою очередь является субстратом для облитерации сосудистых стенок, как фактор формирования атеросклероза сосудов.

Трофические изменения и наличие мышечной гипоксии на дистанции, приводят к быстрой утомляемости при физических нагрузках, что выражено в последующем развитии гиподинамии. Этот факт сам по себе является ускорителем формирующегося атеросклероза. Все вышеуказанные причины, ведут в свою очередь к развитию коронарной недостаточности и формированию ишемии миокарда. Говоря о нарушениях микроциркуляции, речь идёт не только об изменениях метаболизма в мышечной ткани. Наличие общей гипоксии и развитие атеросклероза, неизбежно ведёт к нарушению мозгового кровообращения. Ишемические изменения в тканях ЦНС, связаны с последующей дисфункцией организма, включающие как двигательные, так и психические нарушения …

Таким образом, говоря о причинах развития сердечно-сосудистой дистонии и атеросклероза с последующими дистрофическими изменениями в тканях организма, видна прямая взаимосвязь с патологической биомеханикой ОДС.

Данный факт требует комплексного подхода в восстановлении физиологических показателей всех систем организма, что само по себе способно повысить эффективность лечебного процесса.

Эффективность комплексной реабилитации, основные ошибки и сложности, возникающие в данном процессе.

Ригидность грудной клетки и блоки вертебральной зоны, подкреплены болевым синдромом, обусловленным межрёберной невралгией. Длительное пребывание в состоянии корешковой компрессии грудного отдела позвоночника, у пациентов развивается состояние кардионейропатии. Страх перед болью, особенно с левой стороны грудной клетки, заставляет пациента принимать патологические позы, которые как снежный ком увеличивают выше описываемые проблемы связанные с изменением внешнего дыхания, а как следствие развитие ИБС, нарушения мозгового кровообращения и атеросклероза сосудов в общем.

Данный факт, создаёт проблемы психосоматического характера, которые могут отрицательно влиять на эффективность реабилитационных мероприятий. Страх перед болью при проведении активных движений пациента, заставляет его искажать физические средства, тем самым делая реабилитационный процесс как минимум бесполезным. Страх перед нагрузками, навеянный как ятрогенным элементом (боязнь, связанная с риском возникновения инфаркта миокарда), так и изменением физиологических показателей при проведении процедур (увеличение ЧСС и дыхательного ритма), заставляет пациента отрицательно относиться к восстановлению функционального состояния.

В этой связи, эффективный комплексный подход, включает помощь специалистов в области психотерапии. Задача психотерапевтов в данном случае, подготовить пациента к реабилитации психологически. Оказание помощи пациенту в формировании цели функционального восстановления, избавление от страхов сформировавшиеся в результате развития заболевания, решает проблему эффективности проведения лечебного процесса.

При проведении реабилитационных мероприятий, необходимо учитывать патогенез развития состояния пациента на имеющуюся единицу времени. Алгоритм действий по восстановлению организма, должен соответствовать поэтапному раскручиванию патологической цепочки в сторону нормы. Основные показатели при проведении мониторинга реабилитационного процесса, это изменение антропометрических показателей и функционально двигательной динамики. Так же к измерению функциональных показателей относится изменение в сторону нормы ЖОЛ, ЧСС, АД, в режимах тестирования в покое и дозированных нагрузках. Изменение вышеуказанных показателей в сторону нормы, является объективным критерием оценки проводимых мероприятий.

Обращая внимание на стереотипный подход, который сформировался в результате многолетней практики, но являющийся совершенно не состоятельным относительно эффективности. Здесь речь идёт о двух вариантах имеющихся стратегий, которые прямо противоположны друг другу концептуально, и тем не менее являющиеся распространёнными относительно традиционных рекомендаций. Первое из распространённых заблуждений, это то, что пациентам с диагнозом ИБС необходимо ограничение физических нагрузок, вплоть до покоя. Второе заблуждение, это необходимость физических нагрузок которые не направлены на изменение функционального состояния пациента. Более того, данные нагрузки способны ухудшить состояние больного, имея в своём арсенале вредный перенос. В данном случае речь идёт о рекомендациях относительно занятий на «свежем воздухе» (в частности бегом). В условии вышеописанных патологических изменений в ОДС, таких, как несостоятельность мышечного корсета, хронический остеохондроз с прогрессирующим радикулитом и сниженных показателях внешнего дыхания, занятия бегом могут ухудшить состояние пациента. Более того, увеличивая мышечные энергозатраты, не ставя акцент на изменении объёма вдоха при внешнем дыхании, происходит усиление облитерирующего фактора, по средствам повышения концентрации недокисленных метаболитов. Речь в данном случае идёт о сниженном пороге анаэробного обмена (ПАНО), при котором в организме, быстро возникает состояние кислородного долга. Нагрузки, требующие достаточного потребления кислорода лёгкими, показаны на этапе нормализации выше указанных показателей, в первую очередь подвижности грудной клетки и позвоночника.

Возможно, что столь противоречивые, но в то же время распространённые заблуждения имеют место как диалектические крайности. Эффективная и грамотная реабилитационная концепция, способна не только найти «золотую середину», но и заставив более глубже взглянуть на патогенез развития описываемых состояний, помочь расставить необходимые акценты относительно причинно-следственной связи, в лечении сосудистой недостаточности.

Таким образом, посредством грамотной и комплексной реабилитации пациентов с атеросклерозом сосудов и связанных с этим последствиями, есть возможность разорвать «гордиев узел» формирующий цепь заболеваний. Далее, при активном участии самого пациента, вполне реально добиться кардинального изменения состояния организма от патологии к норме.

Автор статьи: Кашейкин Егор Валентинович.