Физическая реабилитация

leo

Клинические примеры

Постоперационные рубцовые изменения грудной клетки

Пациентка М. 54 года, была госпитализирована с диагнозом флегмона шеи. Консервативное лечение антибиотиками не привело к положительному результату. После распространения стрептококковой инфекции на область грудной клетки, было принято решение об оперативном лечении. Было проведено ряд операций по рассечению очагов воспаления, для последующей возможности дренажа гнойных масс. В результате удалось купировать процесс распространения инфекции, и устранить воспаления по средствам дренирования гнойного экссудата и послеоперационной терапии усиленных доз антибиотиков.

Придя в сознание после наркоза, у пациентки обнаружилось значительное снижение внешнего дыхания. Данное обстоятельство было вызвано многочисленными рассечениями меж фасциальных пространств непосредственно в области шеи и грудной клетки. Пациентка была помещена в отделение реанимации на аппарат ИВЛ. В данном состоянии (вынужденное положение ограниченного движения и отсутствии самостоятельного дыхания), пациентка провела 4 месяца. После восстановления самостоятельного дыхания была выписана на амбулаторное лечение с диагнозом тетраплегии (полного паралича).

Вынужденное неподвижное положение и ограниченное внешнее дыхание, привело к полной парализации и функциональному патологическому изменению всех систем организма. В результате пребывания в статической позе лёжа на спине с приведёнными верхними конечностями (руки вдоль туловища), у пациентки была выражена деформация грудной клетки (по типу уплощения) и контрактура плече лопаточных суставов.

По неврологическому статусу, у пациентки наблюдалось отсутствие чувствительности в дистальных отделах конечностей и гиперестезии (повышенные кожные реакции) в области шеи и грудной клетки. Так же наблюдалась централизация кровотока и снижение микроциркуляции на периферии.

Попытки вертикализации (положение сидя на кровати) приводили к прекращению внешнего дыхания и спазмам мускулатуры грудной клетки приводящих к потере сознания (вегетативным кризам). Так же отсутствовали активные движения в верхних и нижних конечностях.

После проведение интенсивной реабилитации, включающей в себя комплекс мероприятий направленных на восстановление подвижности позвоночника и грудной клетки, у пациентки полностью восстановились активные (самостоятельные) движения всего организма, что позволило восстановить нормальные локомоции. Более того, после проведённых реабилитационных мероприятий, у пациентки восстановились структурно антропометрические характеристики организма. Была полностью откорректирована деформация грудной клетки в сторону нормы, а позвоночнику были возвращены его физиологические изгибы.

В результате спустя 10 месяцев после начала реабилитации, пациентка вернулась к нормальному образу жизни.

Сроки функционального восстановления в данном случае, напрямую зависят от наличия психосоматического компонента и его количественного фактора (психосоматического эквивалента). Чем выше эквивалент психосоматики патологического состояния, тем меньше пациент устойчив к получению стимулирующих нагрузок, а это в свою очередь ограничивает КПД проводимых процедур. Сниженный волевой компонент в процессе реабилитации, проявляется в виде сопротивления самого пациента, целенаправленному воздействию нагрузок.

Реабилитация пожилых пациентов, перенесших обширный геморрагический инсульт

Пациентка Т. 69 лет, была госпитализирована в отделение нейрохирургии в состоянии острого нарушения мозгового кровообращения. После проведения экстренной диагностики, была установлена причина – обширное кровоизлияние в мозг. После проведения оперативного лечения, пациентка была помещена в отделение реанимации, в котором провела 3 недели. После этого, пациентка ещё 2 месяца находилась в палате интенсивной терапии с наличием трахеостомы. После закрытия трахеостомического отверстия, пациентка была переведена в общую палату, где начала получать курс интенсивной реабилитации.

Перед началом курса реабилитации, пациентка находилась в состоянии правосторонней гемиплегии, наблюдалось значительное нарушение функции речи. Состояние верхней и нижней конечности слева, так же были ограничены в движении (последствия вынужденных патологических поз и длительной гиподинамии).

После выписки из стационара, пациентка продолжала получать реабилитационные процедуры амбулаторно. Через 1,5 месяца, пациентка могла самостоятельно присаживаться в кровати, соответственно была не ограничена в смене положения, наличием помощника. По истечению двух месяцев, пациентка могла перемещаться вертикально с помощью помощника (страховка). Через 3,5 месяца пациентка могла самостоятельно удерживать равновесие (БАЛАНС) стоя вертикально, без использования верхних конечностей.

Спустя 4,5 месяца, пациентка сделала первые шаги по квартире самостоятельно, без опоры в руки. Одновременно с этим, восприятие точек опор и восприятие нормального центра тяжести, позволило пациентке самостоятельно вставать из положения сидя, в положение стоя (без помощи рук). Всё это время, пациентке постепенно возвращалась память и адекватное сознание. С восстановлением движений в правой руке (от проксимальных к дистальным), у пациентки наблюдались положительные изменения речевой функции. По истечении 5 с половиной месяцев, пациентка свободно ходила в пределах квартиры без посторонней помощи и приспособлений. В данный период, наблюдалось прихрамывание, так как отсутствовало нормальное восприятие и движение в правом голеностопе (было ограничено относительно нормы), правое запястье и мелкая моторика пальцев, так же находились в ограниченном функциональном состоянии.

В шесть месяцев, пациентка начала осваивать самостоятельную ходьбу по лестнице, с одновременным освоением ходьбы по пересечённой местности (выход на свежий воздух). Следует отметить, что первые процедуры на улице, резко отличаются от движений в стенах квартиры. На это влияет психологический фактор пространственного восприятия.

Первые процедуры на улице, создают впечатления «функционального отката» пациента назад в динамике. Пациент становится скован, раскоординирован, быстро утомляется. Всё это следствие воздействия изменённого пространственного восприятия. Тем не менее, уже на 3-й процедуре, пациентка двигалась не хуже чем в стенах собственной квартиры.

По истечению 7,5 месяца, у пациентки были полностью восстановлены локомоции. Мелкая моторика правой руки пришла в норму, при ходьбе вернулась симметрия (перестала хромать), сознание, память и речь восстановились.

Через 8 месяцев, курс интенсивной реабилитации был завершён, с рекомендациями проведения самостоятельных и регулярных занятий ЛФК с профилактической целью.

Данный пример демонстрирует, во-первых то, что возраст пациента не влияет на конечный результат в реабилитации, он может повлиять лишь на увеличение времени восстановления. Во вторых, как на данном, так и на других примерах, хорошо видна прямая зависимость между восстановлением нормальных движений и восстановлением сознания, речи и памяти. Данный факт объясняется тем, что в процессе функционального восстановления, изменяются комбинации торможения и возбуждения в самой ЦНС от патологии к норме …

Реабилитация последствий органического поражения Центральной Нервной Системы

Пациент Д. Возраст 5 лет, поступил на реабилитацию с диагнозом тетраплегия гиперкинетической формы, вызванным последствием органического поражения ЦНС, как результат интоксикации и длительной гипоксии. Причиной данного патологического состояния, явился перенесённый острый перитонит (разрыв аппендицита). Кроме общей интоксикации, состояние было осложнено острой гипоксией, резвившейся в результате пребывания пациента в состоянии клинической смерти (до реанимации).

После выписки из стационара, родители ребёнка БЕЗ ОТЛАГАТЕЛЬНО приступили к реабилитационным мероприятиям. При поступлении к нам, у пациента наблюдалась мышечная дистрофия, сильное психическое расстройство, выраженного в негативной реакции на всё окружающее (усиление гиперкинеза и воспроизведения рычащих звуков).

Первые две недели реабилитации, пациент получал общий массаж тела направленного на стимуляцию обменных и трофических процессов в организме. В этот же период времени, к ребёнку применялось лечение положением (экстензионные выкладки) для формирования позотонического рефлекса.

Через две недели, наблюдалось уменьшение гиперкинетических проявлений, прибавка в весе (мышечный анаболизм) и попытки воспроизведения нормальных движений. По рассказу родителей (так как негативное отношение к «посторонним» ещё сохранялось), дома у ребёнка стало наблюдаться проявление сознательной активности. Внешне это выражалось в улучшении контакта с родственниками и положительными эмоциональными реакциями.

Спустя две недели, мы приступили к активной двигательной реабилитации. Увеличивая объёмы физиологически нормальных активных движений, сочетая со статическими нагрузками, направленными на ликвидацию остаточных гиперкинезов, положительная динамика наблюдалась между циклами процедур, в значительном объёме. Отмечу отдельно, что на всём протяжении реабилитационных мероприятий, ребёнок получал мануальное воздействие в виде манипуляций, направленных на разблокировку позвоночника и костно-суставных сочленений.

По истечении полутора месяцев после начала активного функционального восстановления и двух месяцев общего реабилитационного периода, пациент мог самостоятельно принимать пищу сидя. Сюда входило как самостоятельная вертикальная поза (сидя), так и движения верхних конечностей (самостоятельно пользовался столовыми приборами). Поведение ребёнка стало более спокойным, взгляд осмысленным. Проблемы всё ещё оставались с реакцией на проведение процедур. Речь отсутствовала, при общении с родителями, смысловую нагрузку при выражении эмоций и передачи информации, ребёнок использовал мимику, звуки (в зависимости от эмоции и характера сообщения) и жесты (указывал на предметы).

В продолжении реабилитационных мероприятий, через 3 месяца после начала реабилитационного периода, пациент самостоятельно вставал, уверенно стоял (опора только в нижние конечности). При попытках ходить, наблюдался гипертонус разгибателей нижних конечностей, в верхне-плечевом поясе наблюдалась противоположная картина (сгибания и приведение при начале движений). Данный стереотип остаточной гиперкинезии, создавал проблемы с реализацией физиологически нормальных локомоций (в частности ходьба).

Спустя ещё три недели (почти 4 месяца после начала реабилитации), не прекращая в полном объёме получать восстановительные процедуры, ребёнок стал свободно ходить по квартире. Гиперкинезы (в виде сгибания рук в локтях и вставания на носки) проявлялись лишь в периоды недовольства ребёнка, вызванного отрицательным эмоциональным фоном (раздражение, чувство тревоги). В это же время, у ребёнка стали наблюдаться улучшения функции речи, в виде сознательного произнесения необходимых для контакта с окружающими слов. Слова были не чёткими (но вполне понятными), так же словарный запас оставался всё ещё скудным.

По истечении 5 месяцев, ребёнок закончил курс реабилитации, с получением рекомендаций родителям, для продолжения самостоятельных занятий. Таким образом, реабилитация ребёнка продолжалась под контролем родителей амбулаторно, с регулярной диспансеризацией в ДРЦ (детский реабилитационный центр) и санаторно-курортным лечением.

При повторных регулярных обращениях к нам и проводимого мониторинга состояния пациента, данные были следующими. Через год, у ребёнка полностью был восстановлен неврологический статус, относительно локомоторной функции ЦНС (отсутствие двигательных нарушений). Психически, ребёнок был вполне адекватен возрасту. Речевая функция была восстановлена частично (в последующие годы, значительных улучшений речи не наблюдалось).

Подведя итог в описании данного примера, хочу отметить важность своевременного обращения родителей к специалистам, на самом раннем реабилитационном периоде. Это позволило успешно и в минимальные сроки восстановиться организму ребёнка, после перенесения тяжелейшего патологического состояния. Благодаря минимальным последствиям, которые не успели развиться в последующем периоде (после перенесения острого нарушения мозговой деятельности), ответ организма на проведение процедур, был выражен в плотной положительной динамике. Функциональное восстановление, включающее как двигательные, так и психические процессы, было проведено по средствам традиционной методики интенсивной реабилитации, широко зарекомендовавшей себя эффективностью и конечной результативностью.